Formulier aanmelden dagbesteding

INFORMATIE DAGBESTEDING

Naam dagbesteding

Activiteit

Schrijf een korte uitleg van maximaal 35 woorden over de activiteit

Stuur een scherpe foto van minimaal 900 x 700 pixels

Indicatie dagbesteding

Zonder indicatie Met indicatie Met en zonder indicatie

Omgeving/ligging activiteit

Buurthuis/huis van de buurt Bij zorgcentrum Boerderij Werkplaats/atelier

Toegankelijkheid

Niet rolstoeltoegankelijk Wel rolstoeltoegankelijk Via trap Via lift

Mogelijkheid eten

Maaltijd is mogelijk Maaltijd is niet mogelijk

Verrichten zorgtaken

Wordt niet geboden Wordt gedeeltelijk geboden Wordt volledig geboden

Vervoer

Vervoer is mogelijk Vervoer is niet mogelijk

CONTACTPERSOON

Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode

Plaats

E-mailadres

Telefoonnummer

Website (indien van toepassing)

* zijn verplichte velden

Menu